All'Ufficiale dello Stato Civile
del Comune di PIETRAMONTECORVINO

OGGETTO: 	Revoca incarico di fiduciario.
                     	(Art. 4, comma 3, della legge 22 dicembre 2017, n. 219). 

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________________ il ______________________ residente a __________________________________ Via _______________________________ n. ____ cittadino/a ___________________ codice fiscale ___________________________ telefono _____________   e-mail ______________________________________ pec ________________________________________ 
R E V O C A
l’incarico di fiduciario  al/la Sig./ra __________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________ il ______________________________
residente a ______________________________ in via ______________________________n._____.
Si allega la fotocopia di un documento d’identità personale in corso di validità.

Data ________________________
                                                              ______________________________________
							      Firma del disponente (per esteso e leggibile)

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
In caso di presentazione diretta in ufficio, ai sensi dell’art.38, comma 3, del DPR 445/2000, la firma del disponente è stata apposta in mia presenza previo accertamento della sua identità mediante: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Timbro

Data ________________________                                             
                                                                                                  ______________________________________
							      Il dipendente incaricato

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I dati conferiti con la presente dichiarazione saranno trattati esclusivamente nell’ambito del procedimento amministrativo relativo alla Legge 22-12-2017, n. 219 “Norme in materia di consenso uniformato e di disposizioni anticipate di trattamento” e saranno improntati ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della sua riservatezza e dei suoi diritti. 
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